תביעה לדמי פגיעה מביטוח לאומי, כיצד להגיש תביעה?

דרגו את המאמר

התקבלו 8 דירוגים בציון ממוצע: 5.0 מתוך 5

חוק הביטוח הלאומי מגדיר פגיעה בעבודה כתאונה שאירעה תוך כדי ועקב העבודה. הפגיעה יכולה להתרחש עקב תאונת דרכים בדרך לעבודה, במהלכה או בדרך חזרה ממנה, במהלך ביצוע משימות שונות בזמן עבודה שגרתית או כתוצאה מסיכונים שונים, כמו במקרים של עבודה בגובה וביצוע מטלות תחת תנאי לחץ, וכן מחלת מקצוע עקב חשיפה לחומרים רעילים ומסוכנים וכדומה.

עובד שכיר או עובד עצמאי אשר נפגע במהלך עבודתו ואינו מסוגל לעבוד עקב הפגיעה, בכפוף לאישור רפואי, יכול להיות זכאי לתשלום דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי, כדי לפצות אותו על אובדן הכנסה. נפגע שזכאי לדמי פגיעה ונותר עם נכות מעל 5%, עשוי להיות זכאי גם לקצבת נכות מעבודה על פי החלטת הוועדה הרפואית.

מי זכאי לדמי פגיעה?

כדי לקבל תשלום מביטוח לאומי עבור דמי פגיעה יש לעמוד במספר תנאים: תנאי ראשון, העובד שנפגע בתאונת עבודה או לקה במחלת מקצוע נדרש להיות מבוטח בביטוח נפגעי עבודה. תנאי שני, כתוצאה מהפגיעה, נקבע על ידי רופא כי הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו הקודמת או להשתלב בעבודה מתאימה אחרת. תנאי שלישי, קבלת תעודה על אי כושר עבודה מרופא, אשר מפורטות בה הפגיעות והתקופה שבמהלכה הוא לא יכול לעבוד. תנאי רביעי, הנפגע לא עבד במהלך התקופה המצוינת בתעודה.

עובד אשר עבד בתקופה שנקבע לו אי כושר לעבודה, או השתתף בהכשרה מקצועית או בשיקום מקצועי, וכן עציר, אסיר או נער החוסה במעון על פי חוק הנוער ועובד זר השוהה בישראל באופן בלתי חוקי אינם זכאים לתשלום דמי פגיעה מביטוח לאומי. 

מהו שיעור דמי הפגיעה?

נפגע עבודה אשר עומד בתנאי הזכאות, זכאי לדמי פגיעה המחושבים לפי 75% מהכנסתו החייבת בדמי ביטוח בשלושה החודשים שקדמו לאחד בחודש שבו הופסקה העבודה עקב הפגיעה, לחלק ב-90. ואולם, דמי הפגיעה לא יעלו על 1,097 שקלים עבור יום והם משולמים עד 13 שבועות. במקרה של אי כושר עבודה חלקי ניתן לקבל דמי פגיעה מופחתים על פי שעות העבודה שנקבעו באישור רפואי.

דמי פגיעה משולמים עבור פרק הזמן שבו הנפגע לא עבד, ועד 13 שבועות, המחושבים גם כ- 91 ימים כולל שבתות וחגים, החל ממחרת יום הפגיעה. עבור יום הפגיעה העובד לא זכאי לתשלום מביטוח לאומי, אולם המעסיק נדרש לשלם שכר לעובד עבור יום זה.

12 הימים הראשונים בתאונת עבודה

עבור היומיים שלאחר היום שהו אירעה התאונה, זכאי הנפגע לתשלום מביטוח הלאומי, בתנאי שהוא לא היה מסוגל לעבוד במשך 12 ימים לפחות חוץ מיום הפגיעה, כולל שבתות וחגים. עובד שכיר זכאי לדמי פגיעה מביטוח לאומי, אשר יגבה מהמעסיק את התשלום עבור 12 הימים הראשונים.

כאשר עובד שכיר מועסק אצל מספר מעסיקים, ביטוח לאומי יגבה את התשלום מכל מעסיק, בהתאם לחלקו היחסי של סכום השכר לעומת הסכום הכולל של השכר הרגיל של העובד אצל כל מעסיקיו. עם זאת עצמאי אינו זכאי לתשלום עבור 12 הימים הראשונים מביטוח לאומי.

כיצד להגיש תביעה לדמי פגיעה?

כדי להגיש תביעה לדמי פגיעה יש להציג בפני ביטוח לאומי מסמכים רפואיים שניתנו לעובד בעת הפנייה לטיפול רפואי. העובד נדרש למלא ולחתום על טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על פגיעה בעבודה, ולתאר בטופס את הפגיעה ונסיבותיה, וכן לציין את תאריך הפסקת העבודה.

לטופס התביעה יש לצרף: תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה או מסמך אחר המעיד על הנזק שנגרם לו כתוצאה מהתאונה. במקרה של תאונת דרכים יש לצרף אישור מהמשטרה על התאונה, צילום של תעודת הביטוח והעתק מהתביעה לחברת הביטוח.

את טופס התביעה ניתן להגיש באופן מקוון או ידני לסניף ביטוח לאומי בתוך שנה מיום הפגיעה. הגשת תביעה במועד מאוחר יותר עלולה לפגוע בזכאות לתשלום, מאחר שניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי עבור לא יותר משנה קלנדרית אחת אחורה. נוסף על כך, יש למסור את טופס התביעה למעסיק, כדי שיוכל לאשר את נסיבות הפגיעה, ולפרט מהו שכרו של העובד בשלושה החודשים שקדמו לתחילת החודש שבו הופסקה העבודה עקב הפגיעה ולחתום על כך.

לאחר שהמעסיק קיבל אישור מביטוח לאומי לתשלום דמי פגיעה לעובד שנפגע, עליו לשלם לו ישירות במועד הקבוע שבו משולם שכר לכלל העובדים. במקרה שהתביעה לדמי פגיעה נדחתה ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה על החלטת המוסד לביטוח לאומי, בתוך 12 חודשים מהיום שבו התקבלה ההודעה הכתובה.