חוות דעת רפואית לביטוח לאומי

דרגו את המאמר

התקבלו 15 דירוגים בציון ממוצע: 4.6 מתוך 5

עובד אשר נפגע בתאונת עבודה או לקה במחלת מקצוע, ומעוניין להגיש תביעה למימוש זכויותיו במוסד לביטוח לאומי, בגין הנזק הגופני או הנפשי שנגרם לו כתוצאה מפגיעה בעבודה, רשאי להציג חוות דעת רפואית בגין תאונת עבודה מטעמו, אשר עשויה לתמוך בטענותיו לגבי שיעור פגיעתו והמגבלות שמהן הוא סובל, וכדי לסייע לו בהשגת הפיצויים המבוקשים.

תביעה לביטוח לאומי בגין פיצויים על נזקי גוף ניתן להגיש במקרה של תאונת עבודה, כאשר העובד נפגע בתאונה במסגרת עבודתו, בדרך לעבודה או בדרך חזרה ממנה. או כאשר עובד נפגע עקב מחלת מקצוע, כתוצאה מנזקים מצטברים שנגרמו בעקבות תנאי או סביבת העבודה, כאשר המחלה מופיעה בתקנות הביטוח לאומי כמחלת מקצוע.

נוסף על כך, ניתן להגיש תביעת נזיקין במקרה של נכות כללית, כאשר אדם נפגע בתאונה שלא מוגדרת כתאונת דרכים או כתאונת עבודה, כמו במקרה של נפילה ברחוב, או לקה במחלה הפוגעת בכושר עבודתו ואינה מאפשרת לו להמשיך להתפרנס כבעבר.

תביעה לגמלת נכות מעבודה

עובד שקיבל מביטוח לאומי דמי פגיעה ונותרה לו נכות כתוצאה מהפגיעה בעבודה, רשאי להגיש תביעה לגמלת נכות מהעבודה, אשר יכולה להיות קצבה חודשית או מענק חד פעמי. את התביעה לגמלת נכות עליו להגיש בתוך שנה ממועד הפגיעה, באמצעות טופס תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום קצבת נכות מעבודה.

לטופס התביעה יש לצרף צילומים ותוצאות בדיקות, מסמכים ואישורים בדבר המגבלות הרפואיות בגין הפגיעה, וכל מסמך רפואי אחר שקשור לתביעה, ואף ניתן לצרף חוות דעת רפואית לביטוח לאומי, המפרטת את הנזקים שנגרמו לתובע וכן את הפרוגנוזה, שהיא התחזית של הרופא באשר להתפתחות מצבו הבריאותי וסיכויי החלמתו, אשר יכולה להשפיע על גובה אחוזי הנכות ובהתאם לכך גם על שיעור הקצבה שתשולם לתובע.

זימון לוועדה הרפואית של ביטוח לאומי

נפגע עבודה שהגיש תביעה לגמלת נכות נדרש להתייצב בפני הוועדה רפואית של ביטוח לאומי, לצורך בדיקה האם הנכות נגרמה כתוצאה מתאונת עבודה או מחלת מקצוע, ולצורך קביעת דרגת נכות רפואית. מטרת ההופעה בפני הוועדה היא להעביר לרופאים את עיקרי הטענות הקשורות והנובעות מהפגיעה בעבודה.

הדיון נמשך דקות ספורות, והרופאים קובעים את אחוזי הנכות העתידיים. לכן התובע נדרש להעביר בתמציתיות את הדברים החשובים הקשורים לנזק הרפואי או הנפשי, קרוב ככל הניתן לנוסח סעיפי הליקוי בתקנות ביטוח לאומי, כדי שהתרגום של הרופאים לגובה הנכות והערכת כושר העבודה יתאים לבעיה.

ערר על החלטת ועדה רפואית

בסיום הפגישה, הוועדה מסכמת את הדיון וקובעת את אחוזי הנכות הקובעים את הזכאות לקצבה ולתשלומים שונים. הנפגע יקבל הודעה בדואר הכוללת את פרוטוקול הוועדה וההחלטה שהתקבלה. במקרה שהוא אינו מסכים עם תוצאות ההחלטה, ניתן לפנות לוועדת ערר ולהגיש ערעור על דרגות הנכות שנקבעו לו, באמצעות חוות דעת רפואית ומסמכים נוספים המבססים את טענותיו.

ערר על החלטת ועדה רפואית לנכות מעבודה ניתן להגיש בתוך 30 ימים מהמועד שבו התקבלה ההחלטה. ועדת ערר יכולה לשנות את אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הקודמת, ואף רשאית לקבוע אחוזי נכות גבוהים או נמוכים יותר. במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את גובה אחוזי הנכות, ניתן לבטל את הערר ולהשאיר את אחוזי הנכות כפי שנקבעו על ידי הוועדה הראשונה. כמו כן, על החלטת ועדת העררים ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה, בתוך 60 יום מקבלת החלטתה.

חוות דעת רפואית בתביעת נזיקין

הגשת חוות דעת רפואית בתביעת נזיקין מוסדרת בסעיף 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, הקובע כי אדם הרוצה להוכיח עניין רפואי לביסוס טענותיו, נדרש לצרף לכתב התביעה תעודת רופא או חוות דעת של מומחה רפואי, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות.

כדי להגיש תביעה לקבלת קצבת נכות חודשית, קצבת ניידות ותגמולים נוספים מביטוח לאומי, על התובע לצרף חוות דעת רפואית מטעמו, שהיא מסמך רפואי הנערך בידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעה ולנכות שנותרה בעקבותיה, כגון: מומחה באורתופדיה, נוירולוגיה, פסיכיאטריה וכדומה.

בתביעה לתשלום פיצויים בגין תאונת עבודה מביטוח לאומי, הנפגע נדרש לבסס את טענתו באמצעות חוות דעת של מומחה רפואי בתחום הפגיעה. חוות הדעת ואחוזי הנכות שייקבעו בהתאם לה מהווים את הבסיס לתביעה, לכן חוות הדעת צריכה לבסס את הטענות של התובע בדבר פגיעתו ולהעריך מה היקף הנזק שנגרם לו.

קיימת חשיבות רבה לבחירת המומחה שיכתוב את חוות דעתו הרפואית, וככל שהמומחה בכיר יותר ובעל ניסיון בעריכת חוות דעת לביטוח לאומי, כך גדל הסיכוי שהיא תהיה מקיפה, מנומקת ולא ניתן יהיה לתקוף אותה ולערער עליה.

קיומו של קשר סיבתי בין מקום העבודה לנזק

המומחה הרפואי קובע את דרגת הנכות של התובע על פי סעיפי הנכות המפורטים בתקנות הביטוח הלאומי ומתייחס לגורמים נוספים, כמו גילו של התובע, מצבו המשפחתי, מצבו הרפואי לפני שנפגע בתאונה, שיעור השתכרותו ועוד. במקרים מסוימים נדרש המומחה להתייחס לקיומו של קשר סיבתי בין אירוע התאונה, מקום ותנאי העבודה לבין נזק שנגרם לתובע, ואף עליו להביא בחשבון גורמים אחרים שהיו יכולים לגרום לנזק.

במקרה שיש מחלוקות בין חוות דעת של התובע לבין חוות דעת של הוועדה הרפואית מטעם ביטוח לאומי, וקיים פער ממשי בין הצדדים, רשאי בית המשפט למנות מומחה נוסף מטעמו, כדי שחוות דעתו תסייע לו לגבש עמדה בין הטענות הסותרות ולהגיע להחלטה הזכאות לפיצויים, דרגת הנכות והיקף הנזק.

עם זאת, מאחר שעלות חוות דעת רפואית גבוהה, בהתקיים תנאים מסוימים, רשאי בית המשפט או הרשם להתחשב במצבו הכלכלי של התובע, ולפטור אותו מצירוף חוות דעת לתביעה, ואולם בית המשפט ישתמש בסמכותו זו במשורה ותוך נימוק טעמים מיוחדים אשר יירשמו.